A 2ª Sessão do Superior Tribunal de Justiça, sob a Relatoria do MinistroVillas Boas Cueva, determinou que todas as operadoras de saúde estão obrigadas a cobrir e pagar cirurgias plásticas reparadoras em pacientes com indicação médica para tratamento de obesidade.
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Fonte: @jurisnews
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Quando se trata de imagens de pacientes a situação se torna ainda mais delicada, vez que estes estão em uma condição ainda mais vulnerável, por isso o Conselho Federal de Medicina dispõe que as imagens são permitidas apenas se tiverem fins educacionais. 🧑🏫
⚠️ Além disso, tudo que é postado nas redes sociais possui grande influência e repercussão na vida dos internautas, por isso é preciso que os usuários se responsabilizem e se conscientizem sobre o que será divulgado sob pena de incorrer em sérias violações.
Se atente aos seus direitos, mas também aos seus DEVERES enquanto profissional da saúde.
Em época de saúde pública escassa e deficitária é muito
comum procuramos por um plano de saúde de atender nossas
necessidades, ter segurança e ainda uma independência do SUS,
entretanto, há tão sonhada segurança pode ser na verdade um
transtorno, aborrecimento e frustração, pois muitos já tiveram
problemas com plano de saúde ou conhece alguém que já passou
por esse tormento.
Antes de assinar o
contrato, é preciso prestar bem atenção em diversos detalhes,
como às cláusulas de reajuste e abrangência de atendimento.
No momento da escolha é importante verificar se a empresa
(operadora) está registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde
Suplementar), agência que regula o setor, bem como verificar o
perfil do contrato, ou seja, se for individual/familiar e
coletivo/empresarial.
O plano individual ou familiar é o contratado por uma pessoa
física, já o coletivo/empresarial é o contratado por uma empresa,
sindicato ou associação.
É importante verificar as necessidades de quem vai usar os
serviços do plano de saúde, tais como: número de pessoas,
condições de saúde, idade, tipo de atendimento (enfermaria ou
apartamento), locais de atendimento e ainda eventual contrapartida
financeira.
Destacamos algumas responsabilidades que os planos de
saúde devem assumir:
– consultas médicas, dias de internação em hospital e CIT são
ilimitadas;
– No período de internado no hospital, estão inclusos sessões
e/ou consultas por outros profissionais de saúde (nutricionista,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, entre outros)
também em número ilimitado, desde que solicitado pelo médico;
– Cirurgias por procedimentos de forma menos invasivas, tais como
a videolaparoscopia e ainda a radioterapia com IMRT (modulação
da intensidade do feixe) para tumores da região de cabeça e
pescoço;
– Cobertura de procedimentos preventivos, restaurações,
endodontia e de consultas e exames auxiliares ou complementares,
solicitados pelo odontólogo assistente (quando incluir plano
odontológico).
Por fim, ressalta-se que, em caso de negação da prestação
de serviços de forma indevida por parte da operadora do plano de
saúde, o consumidor pode requerer em juízo não só a realização
do procedimento ou o ressarcimento pelos gastos despendidos,
mas também a indenização pelos danos morais sofridos, em razão
do sofrimento decorrido.
Para tanto, sempre consulte a operadora antes de contratar,
comente com os amigos, faça uma pesquisa na internet ou se
necessário procure uma profissional de sua confiança, mas nunca
pense somente no plano de saúde que caiba no seu bolso, pois ele
pode te deixar em maus lençóis.
No momento da escolha de um plano de saúde, é importante verificar se a empresa (operadora) está registrada na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula o setor.
Essa consulta pode ser feita no site da ANS.
A ANS também elabora um rol de procedimentos, que é a referência básica para a cobertura obrigatória dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999. Veja o link para o Rol de Procedimentos.
As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes.
Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a CPT (Cobertura Parcial Temporária), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente.
Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT.
Se o beneficiário quiser, ele pode pagar mais para pular o período de CPT e ter cobertura total para a doença ou lesão preexistente.
A cobertura para essas doenças é obrigatória, nos limites do plano contratado (quando contrata um plano, a pessoa escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções).
Se o beneficiário tinha o conhecimento de que já era portador quando adquiriu o plano de saúde, essas doenças são consideradas preexistentes.
Nesse caso, o cliente deve cumprir a cobertura parcial temporária por no máximo 24 meses e, posteriormente, pode usufruir de total cobertura.
É obrigatória a cobertura assistencial para essas doenças, nos limites do plano contratado.
Nos planos com cobertura para internação hospitalar, é obrigatório fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, desde que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).
A lei permite que sejam excluídas da cobertura as próteses e órteses que não estejam ligadas ao ato cirúrgico (materiais não implantáveis, tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros etc.).
Para saber quais são os materiais implantáveis e não implantáveis, verifique neste link.
Quando indicado pelo médico, o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória e em número ilimitado.
Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões por ano de contrato quando preenchidos os critérios constantes no anexo II das Diretrizes de Utilização (DUT) constantes da RN 387/2015.
Cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar:
a) hemodiálise e diálise peritonial;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como RN 387/2015, em vigor;
c) procedimentos radioterápicos previstos no Rol;
d) hemoterapia;
e) nutrição parenteral ou enteral;
f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos em resolução da ANS;
h) radiologia intervencionista;
i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol;
h) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes.
Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a) miopia moderada e grave, entre 5 a 10 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus
b) hipermetropia de até 6 graus, com ou sem astigmatismo associado de até 4 graus
As cirurgias para tratamento de obesidade mórbida terão cobertura obrigatória quando houver indicação do médico, respeitando as diretrizes estabelecidas no anexo II das Diretrizes de Utilização constantes na RN 387/2015.
A lei obriga as operadoras de planos de saúde a garantirem o acompanhante a pacientes menores de 18 anos.
O Estatuto do Idoso assegura aos maiores de 60 anos, nos casos de internação, o direito a acompanhante em tempo integral.
A gestante tem direito a acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto.
O plano pode ou não estender essa cobertura a beneficiários de idade superior a 18 e inferior a 60 anos.
A lei assegura que ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência.
A legislação prevê a cobertura de todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças (como casos de Alzheimer e Parkinson), inclusive os casos relacionados à intoxicação ou abstinência provocados pelo uso de álcool e outras substâncias químicas.
Estão garantidas, ainda, as coberturas das consultas psiquiátricas, sem limitações de número; exames laboratoriais diagnósticos; internação psiquiátrica hospitalar em número ilimitado; hospital-dia (alguns pacientes passam o dia no hospital, mas voltam para casa à noite), além das emergências decorrentes de qualquer transtorno mental, inclusive as lesões decorrentes de tentativas de suicídio.
Os planos com cobertura para internação hospitalar cobrem transplantes de rim e córnea, incluindo despesas com doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento clínico no pós-operatório (depois da cirurgia), despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos.
Todos os planos de saúde tem cobertura ilimitada de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão
Em 3 de setembro de 2003, houve uma mudança na lei que trata da autorização prévia para aplicação de reajuste do planos.
Por ela, os reajustes para planos individuais só podem acontecer com autorização da ANS.
Isso é válido para contratos realizados a partir de 1º de janeiro de 1999. Antes dessa data, o que vale é aquilo que está no contrato.
Os planos antigos são os contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999.
Os planos novos são aqueles firmados a partir de 1º de janeiro de 1999.
Já os contratos adaptados são os assinados antes dessa data, mas que tenham sido adequados à lei e, a partir de então, seguem as mesmas condições dos planos novos.
Adequar-se à lei significa que a pessoa pode solicitar à operadora uma opção de adaptação do seu plano individual/familiar para ampliar o conteúdo de origem de forma a contemplar todas as regras previstas nos contratos novos, inclusive o reajuste com autorização prévia da ANS.
A operadora do plano é obrigada a disponibilizar essa opção. O que pode ocorrer aí é um aumento da mensalidade devido à adaptação do novo contrato às novas regras.
As possíveis causas para a aplicação de reajustes são:
1) reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares)
2) reajuste por mudança de faixa etária
1) Reajuste anual (por variação de custos médico-hospitalares)
Nesse caso, os reajustes ocorrem de acordo com algumas características básicas do plano contratado.
Entre esses fatores, estão época da contratação (antes ou depois de 1º de janeiro de 1999), tipo de contrato (individual/familiar ou coletivo), tipo de cobertura (exclusivamente odontológica, médica/hospitalar etc.).
No site da ANS, é possível consultar se a operadora do plano está autorizada pela Agência a realizar os reajustes por variação de custos (veja neste link).
Para a consulta, é preciso informar o número do registro da operadora na ANS, sua razão social (nome) e CNPJ.
Esses dados estão disponíveis quando é feita a verificação de registro da empresa que oferece o plano na Agência (veja neste link).
Os planos coletivos são aqueles casos em que uma empresa, uma associação ou um sindicato contratam uma operadora para oferecer o plano de saúde a seus funcionários ou associados.
Não há um índice único de reajuste de planos coletivos. Nesse caso, ocorre a negociação entre operadoras de planos de saúde e as empresas, associações ou sindicatos. Aí, não há necessidade de autorização prévia da ANS.
Para os planos coletivos com até 30 beneficiários, as operadoras devem estipular um único percentual de reajuste anual para todas as suas carteiras com até esse número de vidas.
O reajuste só ocorre com autorização prévia da ANS, que também determina o índice máximo a ser aplicado e o início de sua aplicação.
A empresa que oferece o plano é obrigada a respeitar o intervalo de 12 meses em relação ao último reajuste por variação de custos médico-hospitalares.
Esse reajuste deve acontecer anualmente, no mês em que foi contratado o plano. Por exemplo, se o contrato foi assinado em outubro de 2000, os reajustes anuais incidirão nos meses de outubro.
Nessa situação, vale o que estiver no contrato, desde que o índice esteja explícito (IGP-M, IPC etc.).
Se o índice de reajuste não estiver determinado no contrato, a operadora deverá aplicar o mesmo percentual de reajuste estabelecido pela ANS para os contratos novos.
Algumas operadoras celebraram um TC (Termo de Compromisso) com a ANS para autorização do reajuste financeiro anual a ser aplicado em seus contratos individuais/familiares firmados anteriormente a 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/98.
O reajuste dos planos exclusivamente odontológicos, independentemente da data da contratação, deve ser aplicado de acordo com o índice de preços (IGP-M, IPC etc.) definido no contrato.
Caso na cláusula não haja o índice ou haja mais de um, a operadora deverá oferecer um termo aditivo ao contrato, que descreve qual será o índice aplicado. Se a pessoa não aceitar a oferta, o índice adotado passa a ser o IPCA.
2) Reajuste por mudança de faixa etária
Esse reajuste ocorre quando a pessoa passa de uma determinada faixa etária (conforme as faixas etárias previstas no contrato).
Pode haver reajustes diferenciados por faixa etária para cada beneficiário do plano, pois a mensalidade desse mesmo plano depende da idade de cada um de seus usuários.
Quando há mudança de faixa etária, é possível que o plano sofra reajuste duas vezes no mesmo ano, pois a mensalidade do plano também pode subir por variação de custos.
De acordo com a época da contratação do plano, há três regras diferentes de reajuste por faixa etária:
Vale o que estiver escrito no contrato, porém, o aumento por mudança de faixa etária só poderá ser aplicado caso o contrato preveja as faixas etárias e os percentuais de reajustes relativos a cada uma delas.
Nos casos em que isso não está estabelecido no contrato, é necessária autorização da ANS.
Nesses planos, as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas devem obrigatoriamente estar no contrato.
As faixas etárias previstas na legislação para esses contratos são:
1ª – 0 a 17 anos
2ª – 18 a 29 anos
3ª – 30 a 39 anos
4ª – 40 a 49 anos
5ª – 50 a 59 anos
6ª – 60 a 69 anos
7ª – 70 anos ou mais
Não há definição dos percentuais de reajuste entre as faixas, mas a mensalidade da última faixa etária (70 anos ou mais) pode ser, no máximo, seis vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 17 anos).
Os beneficiários com 60 anos ou mais que participem do mesmo plano ou de planos sucessores (quando se opta por um novo plano na mesma operadora) durante mais de dez anos ininterruptamente na mesma operadora não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária.
No caso de adaptação do plano, considera-se para contagem dos dez anos a data em que o primeiro contrato foi firmado com a mesma operadora sem interrupção
Nos contratos assinados ou adaptados a partir de 1º de janeiro de 2004, o número de faixas etárias aumentou de sete para dez, para atender a determinação do Estatuto do Idoso, que não permite a variação por mudança de faixa etária aos contratos de consumidores com idade acima de 60 anos.
O valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).
Por exemplo, se o valor da primeira faixa é R$ 100,00, o valor da última não pode ser mais que R$ 600,00.
Além disso, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas (valor pago na décima menos o pago na sétima) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas (valor pago na sétima menos o pago na primeira).
Faixas etárias obrigatórias:
1ª – 0 a 18 anos
2ª – 19 a 23 anos
3ª – 24 a 28 anos
4ª – 29 a 33 anos
5ª – 34 a 38 anos
6ª – 39 a 43 anos
7ª – 44 a 48 anos
8ª – 49 a 53 anos
9ª – 54 a 58 anos
10ª – 59 anos ou mais
Contratos novos e os assinados antes de janeiro de 1999 que foram adaptados à nova lei têm que ter as faixas etárias e os percentuais de variação por mudança de faixa etária expressos no novo contrato.
Dúvidas podem ser esclarecidas pelo Disque-ANS: 0800 701 9656, das 8h às 20h, de segunda a sexta-feira (exceto feriados nacionais). No site da ANS, em Fale Conosco, um formulário permite enviar dúvidas .
Ainda no portal, é possível procurar os postos de atendimento da Agência pelo link.
O site da ANS fornece diversos serviços para o consumidor:
Fonte – economia.uol.com.br
O Juizado Especial Cível da Comarca de Senador Guiomard julgou procedente o Processo nº 0001920-56.2015.8.01.0009, e condenou operadora de plano de saúde C. de T. M. a pagar indenização por danos morais, no valor de R$8 mil, e R$ 3.639 pelos danos materiais, que o autor do processo teve, quando precisou pagar exames que a empresa não aceitou pagar, mesmo ele tendo contratado plano de saúde de abrangência nacional.
A sentença, publicada na edição nº 5.778 do Diário da Justiça Eletrônico, desta quarta-feira (7), foi homologada pelo juiz de Direito Afonso Muniz, que destacou que “a reparação pelo dano moral limita-se à compensação pelo dissabor e o abalo decorrente dos transtornos causados pela má prestação de serviços oferecidos pela reclamada, pois deveria ter sido mais diligente. Uma vez que trata de serviços à saúde, bem essencial à vida”.
Entenda o Caso
O consumidor ajuizou ação contra a operadora C. de T. M contando que possui plano saúde de abrangência nacional com a reclamada, e estava precisando realizar alguns exames urgentes por suspeita de uma doença grave, por isso, viajou para Porto Alegre para fazer os exames em um determinando hospital da cidade que é conveniado da operadora do plano. Porém, o autor relatou que a empresa se recusou a pagar os exames solicitados, sob a alegação de que o hospital que ele estava era de “alto custo” e o consumidor deveria se dirigir a outro hospital conveniado.
Em função dessa recusa da empresa e por já estar com os exames agendados, o demandante informa que desembolsou o valor de R$ 3.639 para pagar pelos procedimentos, e sentindo-se lesado procurou à Justiça pedindo indenização.
Após ter sido citada, a parte demandada apresentou contestação argumentando que o hospital que o requerente realizou os exames é conveniado com a operadora de saúde na cidade de Porto Alegre e trabalha com uma tabela diferenciada de alto custo, portanto, não é conveniado a empresa que opera em Rio Branco, a qual o demandante é vinculado pelo seu plano de saúde. A empresa alegou que o autor foi orientado para utilizar outros prestadores credenciados, portanto não houve negativa de realizar os exames, e apenas redirecionamento.
Por fim, a operadora enfatizou que “o contrato junto a Unimed é claro” e para o requerente “não há cobertura para hospital de rede de tabela diferenciada/alto custo, ainda que credenciados a outras operadoras, como no caso” da operadora de plano de saúde de Porto Alegre.
Sentença
Analisando o caso, o juiz de Direito Afonso Muniz, titular da unidade judiciária, considerou que a relação estabelecida entre as partes é de consumo, mas frisou que “acima dos interesses contratuais, está a dignidade da pessoa humana assegurada pela Carta Magna e o direito à vida, o qual se sobrepõe aos demais direitos. E no caso em questão, não devemos levar em consideração apenas as questões pragmáticas para solução do conflito, mas sobretudo, o direito à vida, o direito à saúde, que no quadro atual encontra-se sobrepujado”.
Na sentença, o magistrado assinala que o procedimento requerido não se encontra listado no artigo 10 e 12 da regulamentação da Agência Nacional de Saúde, instituída pela Lei nº 9.656/1998, que elencam os procedimentos não cobertos por planos de saúde e também constatou que “o procedimento realizado pelo requerente é um exame simples e que de acordo com a agência, este deve ser feito por qualquer plano de saúde, por ser um procedimento padrão adotado pela agência e de realização obrigatório”.
O juiz de Direito também considerou que “a Anvisa não faz distinção entre planos básicos e de ‘alto custo’, apenas faz a diferenciação se o plano é ambulatorial, enfermaria, se comporta ou não a cobertura de obstetrícia. E de acordo com os dados do plano do requerente, sua cobertura é integral”.
Então, compreendendo que “o consumidor não pode ser sobrepujado desta forma para garantir maiores lucros a grandes empresas”, o magistrado julgou procedente o pedido autoral e condenou a empresa demandada.
Fonte:jusbrasil
Prescreve em três anos o direito de reclamar ressarcimento de valores pagos a plano de saúde quando a cláusula de reajuste for declarada nula. O entendimento foi firmado pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de dois recursos especiais que questionaram os prazos prescricionais aplicáveis em duas situações: na proposição de ação para declarar nula cláusula de reajuste por mudança de faixa de idade; e tendo sido declarada nula a cláusula, no ajuizamento de ação para pleitear o ressarcimento do valor pago de forma indevida.
Por 5 votos a 4, os ministros decidiram que não há prescrição para ingressar com ação que conteste a cláusula de reajuste de mensalidade do plano de saúde, enquanto estiver vigente o contrato.
Quanto ao ressarcimento dos valores pagos, a tese consolidada foi proposta pelo ministro Marco Aurélio Bellizze: “Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (artigo 177 do CC/1916) ou em 3 anos (artigo 206, parágrafo 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do artigo 2.028 do CC/2002.”
Os ministros entenderam que o pedido de ressarcimento se baseia no enriquecimento sem causa da operadora do plano de saúde, uma vez que a cláusula de reajuste foi considerada nula.
“Havendo pretensão de reconhecimento do caráter abusivo de cláusula contratual, sua invalidação tem como consequência o desaparecimento da causa lícita do pagamento que foi efetuado a tal título, caracterizando, assim, o enriquecimento indevido daquele que o recebeu”, disse o ministro Bellizze.
A decisão serve como orientação para o julgamento de demandas idênticas em todo o país. A tese firmada permite a solução imediata de 4.745 processos que estavam suspensos aguardando o julgamento do repetitivo. O assunto foi cadastrado no sistema dos recursos repetitivos como tema 610. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
Fonte:conjur
O projeto de lei do Senado (PLS 118/2014) foi aprovado de forma terminativa pela Comissão de Assuntos Sociais (CAS). Como não houve recurso para votação do texto pelo Plenário, a proposta segue para a Câmara dos Deputados. O projeto visa explicitar, por meio de lei, que dependentes terão asseguradas as condições do plano de saúde no caso de morte do titular. Segundo a senadora Vanessa Grazziotin (PCdoB-AM), autora da proposta, as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre o assunto são deficitárias.
Ementa: Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para, em caso da morte do titular de plano privado de assistência à saúde, assegurar aos dependentes o direito à manutenção das condições contratuais e à redução proporcional da contraprestação pecuniária.
Explicação da Ementa: Altera a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, para dispor que em caso de morte do titular de plano privado de assistência à saúde, é assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, na forma do regulamento, e, quando cabível, à redução proporcional da contraprestação pecuniária, com a assunção das obrigações decorrentes.
Fonte: jusbrasil.com.br